2017年12月11日 星期一

[助孕] 子宮內膜異位系列之三:子宮內膜異位瘤,該開刀嗎!?


子宮內膜異位(正常本應長在子宮腔內的子宮內膜異位性的跑到子宮外)如果長到了卵巢上形成囊腫,特稱為「子宮內膜異位瘤」或是俗稱「巧克力囊腫」!這種疾病除了跟骨盆腔的子宮內膜症一樣可能導致經痛、週期性或慢性腹痛、腹脹、腰痛等等的症狀,更麻煩的是還可能影響卵巢的功能(如下圖)。子宮內膜異位瘤所釋放的過氧化物、發炎物質會浸潤到鄰近的正常卵巢組織,導致卵巢的纖維化及儲存在卵巢的卵子提早凋亡,使得卵子庫存量下降而影響生育功能,甚至造成早發性停經。不只如此,慢性的發炎反應還會增加卵巢癌發生的機會

治療的選擇分為人工生殖治療、藥物及手術三個大方向,端看患者短中長期的目標。
如果是準備懷孕而有巧克力囊腫的患者,應先抽血檢驗看看卵子的庫存量指標。如果卵子庫存已受影響,根據子宮內膜異位症學會的治療指引,應考慮先接受人工生殖的治療。會有這樣的考量主要是因為卵巢瘤的手術時至今日,不論是傳統或微創(腹腔鏡、達文西手術等),都還是會對卵巢造成一定的影響、導致卵巢功能的損傷!患側卵巢一旦經手術受損,是有可能無法正常產生卵子,懷孕機會就會下降!

相反的,如果沒有懷孕的打算,則可與您的醫師討論藥物、手術或合併治療。所以在治療的選擇上,是否有生育的打算就變成選擇治療模式的一個關鍵。

另外,目前也有專家學者在積極推廣消除子宮內膜異位瘤的另外一種選擇:囊腫抽吸硬化治療(Sclerotherapy)!(如下圖) 在今年的台灣子宮內膜異位症學會的年度學術研討會中,台南奇美醫院的蔡永杰教授(一位我個人非常推崇的醫師教授)也針對這個治療方式進行演講。抽吸加上硬化治療主要是在使巧克力囊腫的細胞凋亡,減少其產生過氧化物或發炎物質而毒害正常卵巢,進而改善卵巢的功能。

作法則是在麻醉下,經超音波引導,將細針穿刺進入巧克力囊腫,將有如液態巧克力狀的內容物抽出後,注入可以使內膜異位細胞凋亡的藥劑。

此一作法目前認為對卵巢功能的影響較手術來得小,因此適合準備懷孕的患者考慮

在今年(2017)七月發表在Fertility & Sterility期刊的一篇系統性回顧文章,就探討了硬化治療在子宮內膜異位瘤的應用,一句話的結論就是:子宮內膜異位瘤的抽吸及硬化治療適用於準備懷孕但內膜異位瘤又造成症狀的患者。有興趣的醫界朋友可以把原文找來看看!


2017年12月1日 星期五

[助孕] 子宮內膜異位系列之二:子宮內膜異位、不孕症與卵巢早衰


不孕症的病因很多,而且隨著人口結構的改變,不同肇因導致的不孕症比例也在改變,近年來,門診愈來愈多的女性不孕的原因與子宮內膜異位有關。
『子宮內膜異位』是指正常長在子宮腔裏面的子宮內膜,因為各種病理學的機轉跑到了子宮以外的地方(通常在骨盆腔或腹腔),並且在該處繼續接受人體荷爾蒙的刺激而繼續產生週期性的變化,甚至是月經出血,只是這種出血就會積在腹腔或骨盆腔內,造成許多不良的影響。

子宮內膜異位的影響是全面性的,只要是存在腹腔或骨盆腔的子宮內膜異位,會藉由病灶本身分泌的一系列發炎反應相關的激素,影響到卵巢輸卵管,以及子宮腔內的環境!這種全面性的影響,就導致了不孕症的發生!

首先對於卵巢,子宮內膜異位的病灶若長在卵巢上、形成瘤狀物,特稱為「子宮內膜異位瘤」或是俗稱「巧克力囊腫」。會稱作巧克力囊腫主要是因為這種瘤的內容物不是一般的分泌物,而是像陳年經血所呈現的巧克力色的黏稠液體(如下圖)。

巧克力囊腫或子宮內膜異位所釋放出來的過氧化物和發炎物質,會造成卵巢本身的纖維化,進一步影響卵巢的血流供應,同時使卵巢所儲存的卵子快速凋亡。卵子及卵泡細胞的健康是正常懷孕很重要的一個因子,同時也是維持女性女性荷爾蒙正常分泌的重要組織,一旦受到影響,不孕症卵巢衰竭接踵而至,甚至進一步使更年期提前來報到!對女性健康影響甚鉅!

子宮內膜異位同時還會對輸卵管及子宮內膜造成影響,內膜異位會造成輸卵管的沾粘、阻塞,也會影響輸卵管抓取卵子的功能。異位的子宮內膜還會分泌細胞激素進一步影響在子宮腔內的正常子宮內膜,使子宮內的環境不利於胚胎的著床!
如此全面性的影響,使得子宮內膜異位成為正常懷孕的大敵。不僅是如此,子宮內膜異位的患者如果懷孕,也比較容易出現懷孕相關的併發症

子宮內膜異位可以藉由手術藥物的治療來緩解疾病,但對於準備要懷孕的女性,這兩種治療都可能導致困難懷孕!首先,手術的治療若影響到卵巢,可能造成卵巢功能進一步的衰退,手術後進一步形成的沾粘,也可能使懷孕變得更困難!

藥物的治療目前都與荷爾蒙的抑制有關,而荷爾蒙一旦受到抑制,也會導致無法懷孕!總之,若有子宮內膜異位症的問題,又想要懷孕的女性,建議儘早與婦產科的生殖內分泌暨不孕症科醫師討論對策,以免疾病惡化而錯失懷孕的機會!

目前對於治療子宮內膜異位所造成的不孕症,各國的治療指引大同小異。由於子宮內膜異位的全面性影響,不建議單純使用排卵藥或計算排卵日。對於輕中度子宮內膜異位症年輕不孕症患者,建議施行人工授精治療;如果是對中重度的子宮內膜異位患者,或是年紀較大的輕重度子宮內膜異位患者,則建議直接考慮接受試管嬰兒的治療,並可在療程中運用冷凍胚胎的技術,用藥物抑制子宮內膜異位的活性,再施行胚胎的植入!關於治療的細節,筆者也會另外再寫一篇來討論目前最新的療程方式!

[助孕] 子宮內膜異位系列之一:經痛與子宮內膜異位


經痛顧名思義指的是與月經相關週期性疼痛,發生率很高,約有超過50%的女性於月經期間可能出現1-2天的疼痛。

經痛大抵上分成兩大類:原發性經痛次發性經痛
原發性經痛指的是,疼痛的原由來自於月經這件事本身,屬於生理現象。相對的,次發性經痛則來自一些特定的疾病所造成月經期間的疼痛,屬於病理現象。子宮內膜異位,就是造成次發性經痛的主要原因!

原發性經痛和次發性經痛,有時候從症狀學上很難百分之百區分開來,但確實兩者有些許不同(如下表)。


不論是哪一種經痛,如果因為疼痛影響到日常生活的作息,就應該到婦產科檢查看看是否可能為次發性經痛。如果是單純的原發性經痛,可以藉由一些行為的改變來達到改善,例如平日的適度運動月經期間的充足睡眠戒菸熱敷以及一些放鬆的技巧,這些都有證據力不一的醫學研究認為可能有些幫助。若行為改變後仍舊疼痛難耐(大部分的女性是如此),就應該考慮藥物治療來改善生活品質。

治療原發性經痛常用的是一種叫做「非類固醇抗發炎藥物(NSAIDs)」,有別於一般的普拿疼,此類藥物除了止痛,還可以減少跟原發性經痛相關的發炎物質產生,因此對於治療經痛的效果特別顯著。這類藥物雖然坊間也買得到,但要小心的是對這類藥物過敏的女性不少,而且有腎臟病或胃潰瘍病史的患者也不適合使用,最好還是由醫師評估後再開立。

除了止痛以外,另外一個減少疼痛的方法則是讓月經不來,或是來的時候量減少些,進而減少與原發性經痛相關的發炎物質的量,常用的方法就是「荷爾蒙用藥」,這類藥物常與避孕藥同成分,使用的方法可以是像避孕藥的週期性使用法,或是延長的連續性使用。

如果是次發性經痛,則要依不同的病因及治療目標來選擇治療模式。常見造成次發性經痛的病因包括子宮內膜異位、子宮肌腺症、子宮肌瘤、慢性骨盆腔發炎等。最常見造成次發性經痛的原因,就是子宮內膜異位症。子宮內膜異位顧名思義就是正常長在子宮腔內的子宮內膜異位性的長到了子宮以外的地方(最常見在骨盆腔或腹腔、如下圖)。


這些異位的子宮內膜,仍舊會受到身體週期性的荷爾蒙變化而增生再剝落,造成經血累積在腹腔或骨盆腔,刺激骨盆腔局部發炎物質的累積、組織纖維化並產生沾黏、促進神經及血管新生造成更厲害的疼痛!

總結,對於原發性的經痛,因為是生理性的,只能在每個週期來的時候盡量舒緩疼痛,讓時間來改善疼痛的狀態。但如果妳的經痛有愈來愈厲害的趨勢,不管是疼痛的強度隨著年紀增長而變強,或是疼痛的時間隨年紀增長反而拉長,或是有合併其他週期性的症狀時,應該要到婦產科檢查看看有沒有同時合併了次發性經痛。及早找出次發性經痛以及造成的病因,才不會讓疾病繼續進展到難以收拾的程度喔!!

2017年11月6日 星期一

[助孕] 剖腹產傷疤與不孕症


剖腹生產後是不是會造成下一胎不容易懷孕,在醫學上一直有諸多討論,大抵上還是認為前胎剖腹產是有可能會增加未來出現不孕症的機會。可能的原因很多,包括剖腹產手術後子宮的受損、沾黏以及新出現的輸卵管阻塞、子宮肌腺症的形成、或是近來愈來愈多討論的「剖腹產疤痕」的影響。當然不能不提的還有最重要的年紀因素:因為剖腹生產後通常恢復期較長,隨著時間過去女性年紀增長,自然受孕的機會本來就會降低。今天要討論的就是『剖腹產疤痕與不孕症的關係』!


剖腹產的施行是在麻醉下,手術經過腹壁進到腹腔及骨盆腔,再將子宮的前壁打開一個洞,讓胎兒可以從這個傷口娩出。大家可以想像胎兒這麼大,子宮上的傷口當然也就不小,也就需要適當的縫合來修補傷口,促進傷口的癒合。但因為子宮前壁是一個有厚度的組織,癒合的狀況如果不理想,就可能出現不平整的『凹窩』(如下圖)。


這種凹窩的出現其實並不少見,過去的文獻報告從兩成到八成不等,平均來說出現的機會高達五成!凹窩的形狀可大可小,有些就像是一條小縫,有的則會像上圖超音波顯現的一大區的空腔, 而這種大區的空腔就可能在裡面積存血水或分泌物, 進一步影響精蟲進入子宮的能力以及精蟲的品質, 更尤甚者可能影響子宮內膜而造成胚胎著床不易, 導致手術後不容易懷孕。

這種凹窩的存在不只會造成不孕,還可能引起月經的異常及不定時的子宮出血,最常見的表現就是月經來了以後一直滴滴答答少量的拖很久

處理的方式主要是做凹窩的整形手術,可以是傳統手術、腹腔鏡、或是子宮內視鏡,端視醫師的判斷及凹窩的特性來決定。根據義大利小規模的文獻報告,在經過子宮鏡的處置後可以有效的提高自然懷孕的機會,同時也會讓因為凹窩而帶來的症狀有所改善!

如果剖腹產後月經拖比較久,又努力了一段時間沒有懷下一胎,應該要小心這個問題,到婦產科檢查看看喔!

2017年10月13日 星期五

[助孕] 反覆流產 (或稱習慣性流產、反覆性流產)


反覆流產是一個令人沮喪的狀況, 流產多少次才算反覆, 不同的國家有不同的定義, 但大都定義在連續2-3次的<20週的流產

根據過去的醫學研究,連續流產兩次和連續流產三次的女性,如果都做了檢查,找到異常的機會都是大約六成!也就是說不用等到第三次的再流產,就應該要考慮開始接受檢查。目前美國生殖醫學會的建議也是如此,建議有連續兩次早期懷孕流產的女性,接受適當的諮詢


在看反覆性流產,還要考慮到女性的年齡。因為自然流產的機會本來就會隨著女性年齡增長而上升,所以對於20歲的女性,只是因為機率而造成連續兩次流產的機會約1.2%;30歲的女性約2.2%;40歲的女性約25% (對你沒看錯, 是25%)。簡單來說,愈是年輕的女性若有反覆流產,更是應該找找看是否有特定原因,而非單純只是運氣不好!


女性隨年紀增長而流產率增加的原因很多,其中一個主因是因為女性的年紀與卵子染色體異常的發生率成正相關,也就是年紀愈大,卵子本身在分裂時出現染色體異常的機會就愈高。也因此有較高機會產生染色體異常的胚胎,進而流產。


除了這種單純因為機率而造成的反覆流產,還有許多其他原因可能造成這樣的狀況,包括:夫妻的染色體異常、子宮結構異常、自體免疫疾患、甲狀腺功能異常、凝血功能異常、血糖異常、感染、不良生活型態...等。雖然看起來很多狀況可以解釋,但其實仍有約40-50%的反覆流產最後找不到原因,也因此較難治療。較難治療不是無法治療,好好跟妳的醫師討論,還是能夠找到出路的!


對於反覆流產的患者到底該做哪些檢查,根據筆者收到各地的檢查報告,似乎還有一些分歧。美國生殖醫學會2012年有建議可以考慮檢查的項目,雖然不一定適合台灣的族群,還是分享給有興趣的人看看,希望對醫療人員也有一些幫助囉!