2019年5月11日 星期六

[爆卦] 試管嬰兒治療:我到底買了什麼?


今天要來討論一個有點難解釋的問題,就是「試管嬰兒治療的選擇」。會要討論這個題目是因為在上次直播 #生育教室 的過程中麥克風突然當機,導致後半段沒有聲音,所以有些重要的議題沒有辦法用聽的,就寫在這邊供大家參考。這個問題的答案其實沒有絕對的好或不好,而是要隨不同狀況做出適性的選擇,所以寫起來特別困難。相關的詳細敘述在未來的生育教室也會再提到,有興趣的朋友可以追蹤未來的直播影片。

這裡我們就先簡述兩個試管嬰兒治療重要的發現:「植入前的胚胎染色體篩查(PGS或PGT-A)」以及「子宮內膜容受性檢查(目前台灣有的是ERA)」。

目前在網路上或是一些中國網站的俗稱,把包含了「顯微授精」的試管嬰兒治療稱作「第二代試管嬰兒」,把包含了「植入前胚胎篩檢」的治療稱作第三代試管嬰兒,更把用次世代定序的方式施作「植入前胚胎篩查」的治療稱作第四代試管嬰兒,同時加入了「子宮內膜容受性檢測」而稱作第四代或3.5代的試管嬰兒。這種「代」的命名其實完全不是醫學上的分類,而且其實是非常誤導性商業用語,很容易讓人誤會愈新的一代治療就愈好,其實根本不是如此。

上述的這些其實只是各種不同的治療模式,並沒有哪一種比較好!不同的個案需要的治療選擇不同,多做可能造成浪費,甚至造成反效果!以下我舉一個的例子,希望大家看得懂:

假設現在有100位女性「剛進入」試管嬰兒療程,我們就預期有30位會成功活產帶著心愛的寶寶回家(活產率30%)。

這100位女性都接受PGS/PGT-A的檢查,本來會有63位有染色體正常、可以植入的胚胎,但因為必需養到囊胚再施行胚胎切片,過程中可能影響了1-3%的個案導致無檢驗正常的胚胎可植入,使得最後的總體活產人次反而從30人下降27人。不過在經過PGS/PGT-A篩選後,對於「單次胚胎植入」的活產率確實提高了約15%,在示意圖中達到45%;也就是說,PGS/PGT-A並沒有提高總體活產成功率,而是在犧牲部份成功率的狀況下,使單次胚胎植入的效率提高。
而當作完PGS/PGT-A再加做ERA後,有9位女性可能需要依循ERA的結果調整著床時間,這樣約可以讓總體活產率拉回到30人左右。雖然總體活產率在做了這麼多檢查之後似乎沒有顯著的提升,但確實可以讓「單次植入」的成功率再提升到60%,也就是可以減少植入的次數減少植入後等待驗孕的煎熬;所付出的代價主要就是昂貴的費用以及為了檢查而拉長的時間成本,承擔的風險則是潛在的假陽性以及假陰性率導致植入時間錯誤。

「什麼?許醫師你說我多花了十幾萬其實沒有提高總體成功率!?」

我的回答是:原則上是如此,不過許醫師這裡的製圖其實還是過度簡化,對於一些特殊族群,預估值可能不同,也可能會有些許好處;此外,同時也要考量沒做這些檢查所付出的成本,尤其是嘗試植入結果未懷孕而需要反覆植入的時間成本,這個在35歲以上的女性要特別小心斟酌。

寫到這裡,我們先做出一個初步的結論:所謂的第三代或第四代試管嬰兒,沒有比較好!但是對於部份族群,確實有其價值,只是額外付出的金錢成本所換回的東西究竟值不值得,就要適性討論來訂定計畫了!這篇分析文確實有些艱深,但是許醫師還是要努力傳達為什麼我們要一直強調「個人化」生殖治療的重要性,如果覺得看不懂,可以拿去給你的生殖醫學科醫師討論看看,選擇最適合自己的作法!

更多的討論,可以到許醫師的粉絲專頁繼續討論:「婦產科醫生許沛揚 好孕補給站」

2019年1月9日 星期三

[婦科] 早發性卵巢功能不全女性的健康照護(詳細內容刊登於2018-12婦產科醫學會會訊)


許醫師去年(2018)投稿在婦產科醫學會會訊的文章,討論了「早發性卵巢功能不全」的女性的健康照護,內文的撰寫主要是為了專業醫療人員,但有些部分還是值得做為衛教的部分,這邊也節錄一些許醫師覺得大家應該知道的部分,希望對受「早發性卵巢功能不全」所苦的女性有一些幫助!

「早發性卵巢功能不全」女性的照護其實是跨越了不同的醫療科別,而且是涵蓋一輩子的照護模式;目前對於這群女性的照護準則在各國都有相對應的治療準則,目的在提高標準化照護,改善這群女性生活品質以及減少併發症的發生。目前對於這群女性照護的全面性還有待加強,也因此許醫師寫了這篇文章,並且製作了一個類似「清單」的治療流程圖,提醒醫療從業人員及病友需要考慮的檢查及治療項目(圖一)。



許醫師將美國婦產科醫學會、中國大陸所出版的中國專家共識以及歐洲生殖醫學會所推出的指引做了一些整理,提供讀者做參考(表一)。

定義

早發性卵巢功能不全定義為40歲前,因失去卵巢活性所產生的臨床症候群。常用的臨床診斷發現包括4個月以上的無月經或月經異常,合併血清FSH的上升(FSH >25-40 IU/L)。

照護注意事項

一旦診斷確立後,便需要即刻啟動一個跨科別聯合照護的治療模式。首先以宏觀的方式讓個案及其家屬了解疾病演進以及個案往後所會面對的生理變化,包括心血管疾病、骨質疏鬆、更年期症狀、心理認知狀態的改變、生育或節育的計畫…等。照護上尤其要注意個案心理照護的部分,提供正確的資訊以避免個案在網路自行查找的過程中接觸錯誤訊息而再度受到傷害。此外也要依循患者的情況提供適當的轉診資訊,例如對於青春期的女性需注意其生長發育-建議轉介小兒內分泌科、有生育考量的女性-建議轉介生殖不孕症科、有合併自體免疫疾患的女性-建議轉介內分泌科…等。

照護中也建議維持健康生活規則運動以降低心血管疾病風險。另外值得注意的就是「戒菸」及「避免生殖毒性物質的接觸」。過去研究已指出包括吸菸、酒精或環境毒素(包括塑化劑)都可能使停經的時間提前,而進一步導致早發性卵巢功能不全,因此對於剛發現此狀況的女性應該盡量避免接觸這些物質,一般女性其實也應該注意日常生活的習慣以減少早發性卵巢功能不全的風險。另外,荷爾蒙補充治療是早發性卵巢功能不全女性的標準治療。賀爾蒙補充可以改善包括更年期血管舒縮症狀、平均餘命、骨質健康,還可能可以預防心血管疾病、改善生活品質、改善性生活狀況以及改善神經相關功能等,至關重要!


對早發性卵巢功能不全的照護還有疑問嗎?歡迎在底下留言或是到許醫師的臉書專頁留言或留訊討論喔!