[順產] 孕期要補充維生素D嗎?

懷孕期間維生素D缺乏可能出現的相關併發症包括：子癲前症、妊娠糖尿病、妊娠高血壓、羊水過少、早產、胎兒低體重、產後憂鬱、周產期併發症…等(下圖)。儘管相關證據累積愈來愈多，目前因為缺乏大規模隨機分派試驗，各大醫學會(包括我們常引用的美國婦產科醫學會)對孕期維生素D的使用目前尚無較明確的共識。

美國婦產科醫學會在2011年就提出維生素D在孕期的建議，2017年也再次確認了這份建議的內容：目前建議對可能有維生素D缺乏的危險因子的女性進行檢測，包括：住在天氣較冷或緯度較高的地方、常穿著防曬衣物、膚色較深者。檢測的方式是驗血清的25-hydroxyvitamin D (25-OH-D)。目前對於正常值的界定普遍認為至少要20 ng/mL (50 nmol/L)以上較不會有骨骼的問題，而在32 ng/mL (80 nmol/L)以下就可界定為維生素D低下。

若懷疑有維生素D低下的問題，可以考慮口服補充維生素D；每日建議的劑量在1,000至2,000國際單位，劑量甚至高到每日4,000國際單位目前認為也是安全的。對於常規的孕期補充，則建議，在懷孕或哺乳期間每日補充600國際單位的維生素D，不過目前大多的孕期綜和維他命所含的維生素D都只有400國際單位，是否需再補充額外的量目前沒有好的建議。

英國皇家婦產科學院在2014年也出版了一份指引，同樣建議對於可能有維生素D缺乏的孕婦進行篩查，包括：膚色深、肥胖、有子癲前症風險、腸胃道功能不良影響脂質吸收者。至於有關維生素D的補充，則分成三個族群來建議：

一、對「一般孕產婦」族群，建議每日補充400國際單位的維生素D；

二、針對「維生素D不足的高危險群」，包括膚色較深、較少日曬、或肥胖的女性，建議每日補充至少1,000國際單位的維生素D；而針對高危險子癲前症的孕產婦，則建議每日補充至少800國際單位的維生素D並配合鈣質的攝取；

三、對於「維生素D不足」的孕產婦，建議使用高劑量快速補充的方式，配合後續持續使用。

而在跟我們緯度較相近的阿拉伯聯合大公國2016年也提出自己的補充建議，建議女性在備孕期間就可以開始補充維生素D，且建議劑量較美國及英國高：劑量依季節及體重調整每日800至2,000國際單位不等。而在懷孕期間則建議自第一孕期就開始補充1,500至2,000國際單位的維生素D，目標在維持血清25-OH-D於30-50 ng/mL；孕期的每日最高劑量也是設定在4,000國際單位。

雖然美國及英國都對孕期維生素D的補充有所建議，目前世界衛生組織鑒於維生素D使用於孕期對母體及胎兒的影響尚無充足的證據，因此並不建議對於一般孕產婦補充維生素D，而僅建議以均衡的飲食補充。而對於檢驗確定為維生素D缺乏的個案，則建議參照聯合國世界糧農組織的建議補充每天200國際單位的維生素D，或依據各國自身的指引建議劑量。

目前根據第七版國人膳食營養素參考攝取量的建議，孕產婦及哺乳期間可以補充400國際單位的維生素D₃，而上限攝取量則建議在2,000國際單位(近期可能會有新修訂版本喔)。

小結：對於孕期缺乏維生素D的女性，補充維生素D目前大概沒有疑慮，但對於未加檢驗的孕期女性，是否需補充維生素D還值得討論。目前常見的孕產婦綜合維他命中通常也含有維生素D，或許也可以作為基礎補充之用，至於是不是需要額外增加劑量就要依個案做調整囉！

延伸閱讀：
『助孕營養品系列之一：維生素D.』
『懷孕怎麼吃才健康？』

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[助孕] 助孕營養品系列之一：維生素D.

維生素D大家最熟知的大概就是跟鈣質的吸收應用有關，但目前在生殖醫學科，我們已經不僅是把它當作維生素，而是當作一個與生殖系統作用相關的荷爾蒙來看待，主要是由於基礎研究顯示，維生素D會進入到細胞核中，調控基因表現與蛋白質的產生，這樣的行為如同荷爾蒙，所以目前會有這樣的認知。

維生素D的功用實在太多，不只在生殖醫學科，包括乳房外科，內科(尤其腎臟科)，產科，小兒科...等都發現維生素D在人體作用廣泛，相關的研究也實在太多，網路上資料也很多，一個篇幅全部討論勢必會失焦，所以本文就只會著重講維生素D在生殖醫學方面的重要性。維生素D在男性和女性生殖功能都有相當的影響(如上圖)。目前主流的觀念主要認為維生素D在男性與精蟲的品質有關，在女性則與胚胎的成功著床及荷爾蒙的調節分泌有關。

很重要的觀念是，目前普遍認為維生素D的缺乏會影響人工生殖治療的成功率！去年(2017)的10月發表在Human Reproduction期刊(一個在生殖醫學研究領域的重要期刊)的一個統合研究(如上圖)，收集並分析了多篇過去發表在醫學文獻中探討維生素D與人工生殖/試管嬰兒治療成功率相關性的論文，所得出的結論是：缺乏維生素D的患者接受人工生殖治療的成功率較低，而對缺乏維生素D的患者補充之則可能提高人工生殖治療的成功機會！

這裡我所能寫的，仍舊只是『可能提高』治療的成功機會。因為過去針對維生素D缺乏的研究，都是以回溯性研究為主，即使經過統合研究分析，仍然沒有辦法得到一個清楚的因果關係。講多了就複雜了，不過總而言之，大部分的科學研究都指出補充是有好處的，在沒有隨機分派試驗能進一步證實或推翻現階段的認知之前，許醫師也只能就現有最佳證據(Best Available Evidence)提出建議，那就是如果低下，應考慮補充！另外提醒一點，就是對於子宮內膜異位的患者，補充使用時要小心，可以跟你的醫師討論看看。

不光是對懷孕成功率有所影響，維生素D的缺乏目前認為也可能與反覆性流產及各種妊娠併發症(包括妊娠毒血症、妊娠糖尿病、胎兒生長遲滯、早產、胎兒成骨異常、產後憂鬱症)有關。孕產婦其實也應該適當適時補充維生素D，根據最新版的『國人膳食營養素參考攝取量修訂第七版』(但其實是2011年的建議，已經七年沒翻新了)中的建議，女性懷孕期間可補充每天200 IU的維生素D(D2或D3皆可)，而根據國外的婦產科醫學會的建議，每日補充劑量自400-1000 IU不等，可以再跟自己產檢的醫師討論看看。

維生素D的來源傳統上的認知，90%來自於光照，10%來自於食物。然而受到工商業社會大家在室內工作、出門常用防曬、空汙影響(空氣中的懸浮微粒會阻擋主要刺激皮膚合成維生素D的紫外光B照射到地面的量)，都造成來自光照的維生素D嚴重不足，食物中的維生素D再怎麼補也有限。也是因為如此，目前市面上維生素D的補充製劑多如牛毛，大家再選擇上也比較凌亂些，補充的方式盡量跟自己的醫師討論看看吧。

在這個月(2018年04月)的美國婦產科醫學會期刊(AJOG)出了一篇寫得不錯的文獻回顧，探討『飲食和生育力』的關係！裡面也花了近一整頁的篇幅討論『維生素D』與生育力的相關性，結論跟我們上面提到的差不多：

1. 維生素D缺乏的人懷孕機會可能下降！
2. 已經足夠的人補充之後會不會更好, 目前沒有答案。

小結：現在國人普遍都缺乏維生素D，不孕症的夫婦缺乏的比例更高！維生素D的缺乏目前已知與不孕症有關，適當的補充可能增加人工生殖治療的成功率，也可能減少心血管疾病、糖尿病、骨質疏鬆、更年期提早來臨等狀況的發生，值得大家注意！有任何問題，也歡迎大家留言討論喔！

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[順產] 懷孕怎麼吃才健康？

受到兄弟之託，來講一下孕期的營養補充。

這是一個很重要的課題，幸好很多的媽媽教室都會討論這個主題，筆者也受邀講過多場相關的題目，以下就將孕期要注意的飲食課題做一個大解析，文長，但相信會有助釐清許多疑問，請準備或正在懷孕的準媽媽們耐著性子看一下囉！

首先是大哉問：『懷孕的飲食跟沒有懷孕的時候真的不一樣嗎？』

事實上，確實有一點不一樣。甚至在開始準備要懷孕前，就應該要開始變得不一樣。
正在準備懷孕的女性，就可以開始吃綜合維他命，尤其是含有葉酸(400-800微克)的那種。維生素的缺乏可以造成多種疾病，包括貧血，而補充葉酸目前已有科學證據顯示可以預防胎兒出現神經管缺損及胎兒異常的發生，而且最好是在懷孕前就開始補充較有效。

懷孕期間，由於胎兒的生長發育需要多種營養素，因此飲食要盡量均衡，以避免只吃某些特定的食物而造成攝入的營養成分太單一。同時，孕期也需要補充綜合維他命。第一孕期最重要的維生素成分就是葉酸，所需補充的劑量是400-1000微克(少數狀況需要補充到4000-5000微克)。但要注意的是過猶不及，維生素的補充也不要過量，尤其是維生素A，目前已知若補充的維生素A的量每日超過10,000國際單位，可能有致畸胎性。

目前坊間的孕產婦專用的綜合維他命，大多會注意到這一點。但是，有的準媽媽們求好心切，以為多補充多好，於是一天吃好幾個不同廠牌的綜合維他命，這時候反而可能造成補充過量！切記，筆者不反對多吃幾種牌子，但請每天吃一種牌子的綜合維他命就好。

此外，要避免生食，尤其生菜沙拉、未煮熟的肉類、未經高溫壓消毒的乳製品，可能帶有各種細菌，而若感染這些細菌(如李斯特菌)甚至可能造成胎死腹中及流產。所以，請暫別這些美食吧！

『那我到底該吃些甚麼？怎麼吃呢？』

基本上就是剛才講的均衡，也就是蛋白質(奶蛋魚肉豆類)、碳水化合物(五穀根莖類為主)、脂質(油脂類)、蔬菜、水果，通．通．都．要。

這當然是最理想的狀況，但實際狀況是，第一孕期的時候整天噁心，第二孕期終於好一點，但到第二孕期晚期以至於第三孕期子宮整個頂到胃，想吃的也都不想吃了，而且還有一種東西叫做挑食。

所以筆者在這裡提出比較人性化的作法：

第一孕期(0-14週)：

想吃甚麼就吃吧！先別管公婆說甚麼，能吃得下就不錯了，別挑三揀四了！

在這個階段，胚胎發育所需的熱量很少，所以並不需要額外補充熱量，只要能夠維持體重不要下降就好。懷孕在16週以前是較容易孕吐的時候，食慾常常較差。如果真的吐得很厲害，請找你的產檢醫師開止吐藥，孕期其實有很安全的止吐藥，不會對胎兒造成不良影響，請安心使用！反而是一直吐吃不下最後脫水，反而會對胎兒造成影響喔！

減少孕吐的作法原則上是少量多餐，餓過頭會更想吐。同時考慮避免吃起來或聞起來味道很重的食物，不過筆者也有產婦就只有麻辣鍋吃得下，那就吃吧別客氣，麻辣鍋其實也是熱量啊！

吐得很厲害的準媽媽記得監測一下自己的體重，如果有體重明顯下降的狀況，請及早回診與你的醫師討論飲食計畫。整個第一孕期正常來說只需增加約1-2公斤的體重即可，沒增加的之後再補回來就好。

第二孕期(14-28週)到第三孕期(28-40週)：

這個階段胎兒開始需要額外的熱量，第二孕期平均每天要增加340大卡，第三孕期平均每天需要增加450大卡，熱量的來源還是要均衡，主要是增加蛋白質和碳水化合物的攝取。

講大卡很抽象，簡單來說就是在第二孕期增加平常飲食的五分之一的量，第三孕期的時候增加平常飲食的四分之一的量。增加量的多寡也要考量日常生活的消耗量，若活動量不大，可以補充約300大卡或以下即可。

增量的同時要監測體重，以體重來評估自己是不是攝入了足夠的熱量，再漸進的調整飲食。體重增加的量與孕前的身體質量指標(BMI)有關，第二孕期到第三孕期每週約需增加0.5公斤，孕前身體質量指標愈高的(也就是比較圓潤的)需要增加的體重愈少，孕前身體質量指標愈低的(也就是太瘦的)需要增加的體重愈多！

這段時間要注意補充鐵質與鈣質，由於胎兒生長發育會大量消耗這兩種礦物質，因此會消耗孕媽咪的庫存，造成母體的貧血與鈣質低下。根據美國疾病管制局的建議，準媽媽每日應額外補充30毫克的鐵。每天須攝取到1,000毫克的鈣質(也就是額外補充200-400毫克，視個人飲食而定)及額外補充400-600國際單位的維他命D，以促進胎兒的骨骼發育。

另外要注意碘的補充，孕婦每天需要約250微克的碘，碘的缺乏可能引發母體及胎兒的甲狀腺功能低下，甚至影響胎兒的神經發育！孕婦可以考慮使用含碘的鹽來做菜，或是考慮補充每天150微克的碘，這可以從綜合維他命裡面補充即可。

『那有甚麼懷孕不能吃的嗎？』

首先是絕對要避免的，就是前面提到的生食，還有就是酒精飲料，應該盡量避免。

魚類請吃巴掌大小左右的魚。大型魚類由於站在食物鏈的較上端，體內通常累積了較多的汞，攝取過量可能導致胎兒神經發育的異常，不是不能吃，但不要常吃。

咖啡跟茶可以喝，但不能過量，一般一天不超過兩杯。咖啡因目前認為可能與自然流產及胎兒體重過輕有關。其他的空熱量的食物，例如說珍奶啦、炸雞啦，可以吃，但請淺嚐則止。

最後，請勤洗手，注意飲食衛生及安全。希望每位準媽媽都能吃出健康，準備迎接彩色的人生吧！

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