2018年7月13日 星期五

[助孕&順產] 甲狀腺功能低下可能造成不孕及流產!準備懷孕前, 妳檢查甲狀腺了嗎?


女性有六大(或有人稱七大)內分泌腺體,彼此互相影響,生育相關的荷爾蒙只是其中一環,如果其他內分泌腺體出了問題,常會影響到懷孕的機會以及孕期的穩定性,其中最常見與生殖息息的,就是甲狀腺的功能,本文將強調甲狀腺檢查的重要性,以及該如何減少其發生。

甲狀腺位於脖子的前方中央(下圖),所分泌的甲狀腺素可以調節全身細胞的新陳代謝、生長及發育,甲狀腺素的正常與否也與是否能正常排卵有關,甲狀腺功能的低下或亢進都可能造成排卵的異常!除此之外,在懷孕時胎兒的生長及神經系統的發育也需要甲狀腺素,但胎兒自己的甲狀腺必須要等到懷孕10-13週才會開始作用,18-20週時才足夠成熟,在此之前,胎兒必需仰賴母體來提供甲狀腺素,也因此在正常懷孕的狀況下,胎盤所分泌的人類絨毛膜性腺激素(HCG)就有刺激甲狀腺,維持甲狀腺功能的作用!反之,如果母體處於甲狀腺素低下的狀態,就可能影響胎兒的生長,甚至阻礙胎兒的腦部發育而造成IQ的下降
臨床上有症狀的甲狀腺功能低下必須接受治療,常見的症狀包括容易怕冷、疲倦、情緒低落、便秘、體重增加,少部分甲狀腺功能低下會合併甲狀腺的腫大(上圖)。
臨床上更常見的是『沒有症狀』的甲狀腺功能低下,或稱「亞臨床甲狀腺低能症」。對於沒有要準備懷孕的女性,這類的甲狀腺功能低下通常不需要治療,只要定期追蹤即可。但如果這樣的狀況發生在備孕中或懷孕中的女性,就要依個案狀況考慮使用甲狀腺素(口服)加以治療!備孕及懷孕中不同階段的女性,評斷甲狀腺是否低下的標準都不同,需要適性治療!

甲狀腺功能的低下,目前有諸多的醫學研究顯示可能流產率增加及反覆流產有關,特別強調可能是因為仍然有一些研究顯示其相關性不大。除此之外,甲狀腺功能低下在過去的研究也與 胎盤早期剝離早產子宮內胎兒生長遲滯胎兒死亡母體妊娠毒血症胎兒發展遲緩 有關,其相關性也與甲狀腺功能低下的程度有關聯,對於有甲狀腺功能低下的女性,建議與醫師討論檢測的方式以及是否適合藉由藥物調整甲狀腺的功能!

除了甲狀腺本身的功能之外,女性較常出現的對甲狀腺的自體免疫疾患,也可能增加流產或不孕的機會!這些個案常常也都沒有症狀,必須藉由抽血檢測才有辦法發現,如果真的有這樣的問題,也需要與醫師討論治療的選擇!常見的做法包括:

除了檢查治療以外,備孕中的女性平時須注意對於「碘」的攝取。碘是甲狀腺素的原料,原料過少或過多都可能造成甲狀腺分泌的異常!關於碘該怎麼攝取,網路上資訊很多,我個人推薦可以參考閱讀國泰醫院2014年所出的營養通訊(版權為國泰醫院所有)。

有其他甲狀腺與懷孕相關的問題嗎?歡迎到許醫師的臉書留言或傳訊討論!

2018年7月8日 星期日

[助孕] 試管嬰兒治療


試管嬰兒治療是目前人工生殖治療的核心,也是不孕症治療的最終手段。這個治療方式發展至今(2018)剛好40年,是20世紀最重要的醫療進展之一,試管嬰兒治療的始祖英國的生理學家愛德華茲更因此在2010年獲得了諾貝爾醫學獎。40年來試管嬰兒進步飛快,如今已經發展到第三代的試管嬰兒治療。今天我們就來說說試管嬰兒治療到底怎麼做,以及接受治療時的眉眉角角!爾後我們也會進一步詳述治療中每一個重要的環節,以及如何選擇最適合自己的治療方案!

在了解試管嬰兒怎麼做之前,我們要先了解自然懷孕是如何發生的(如下圖)。
生理狀況下,精子從離開男性生殖器後,一開始會停留在女性子宮頸附近,然後力爭上游的經過子宮頸、子宮腔、然後到達雙側的輸卵管。這時候如果正好遇到排卵,卵子離開卵巢被輸卵管抓到管腔內,精子卵子就會在輸卵管內相遇。一群精蟲圍繞著卵子,經過一番競爭,強壯的精蟲進入到卵子中,達到授精的目的,卵子於是成為胚胎,也就是未來要長成一個新個體的第一個細胞。胚胎會沿著輸卵管游入子宮腔中,黏合到子宮壁上的子宮內膜,從子宮內膜得到滋養胚胎的養分,這個步驟稱作著床。

試管嬰兒就是把上述的步驟,拉到女性體外來執行。(下圖) 雖然稱作試管嬰兒,但其實胚胎的形成是在培養皿上。精子卵子在培養皿上授精形成胚胎,經過培養幾天後,生殖科醫師會將胚胎送回子宮腔中,稱之為「胚胎植入」。植入後的胚胎若順利著床,便有機會成長為正常胎兒。也就是當使用試管嬰兒治療,只需要 (1)太太有可用的卵子,(2)先生有可用的精子,(3)子宮有可著床的內膜,就可以達到懷孕的目的!
試管嬰兒治療有診斷兼治療的效果,因為治療過程中把「授精」過程由輸卵管改為在體外發生,可以確定胚胎是否能夠正常生成。對於無法授精形成胚胎的個案,目前也能夠用「單一精蟲顯微注射」的方式協助授精(俗稱第二代試管嬰兒治療)。

本文僅描述試管嬰兒治療的大概念,但其實療程方案有很多的細節與選擇(上圖),有些更可能顯著影響治療的成功率,值得逐項討論!你(妳)對於試管嬰兒治療最想知道的是甚麼,在下方留言讓許醫師可以排定討論的優先順序吧!

延伸閱讀:『不孕症求子關鍵:最佳化治療步驟,最大化成功懷孕』
延伸閱讀:『不孕症治療的三個選擇:誘導排卵、人工授精、試管嬰兒』

更多不孕症治療的討論,歡迎上許沛揚醫師的臉書私訊提問喔:

[助孕] 不孕症治療的三個選擇:誘導排卵、人工授精、試管嬰兒


不孕症治療除了針對特定疾病對症下藥之外,同時可能需要輔助生殖治療。治療有三種(說穿了也只有這三個)方式,分別是:誘導排卵人工授精、與試管嬰兒(下圖)。

誘導排卵:最簡單的治療方式,但能克服的問題有限,較適用於年輕且排卵不規則的女性。每個治療週期成功懷孕的機會低(<10%),但成本也是最低的。方法是使用口服或針劑養卵藥物刺激卵泡生長,可能配合超音波追蹤卵泡生長情況及預測排卵時間,算時間在一起,自然授精。

人工授精:常配合誘導排卵以確定排卵的時間,配合排卵日將配偶的精液經洗滌濃縮處理後,用內診(無須麻醉)的方式將濃縮後的精液注入子宮腔,使精蟲能直接游進輸卵管達到自然授精的目的。成功率每週期15-25%,年齡愈長成功率愈低。

試管嬰兒:授精不在輸卵管,而在體外完成,確保胚胎的形成,再將胚胎送回子宮腔。由於需要在體外授精及培養胚胎,需要專業認證過的試管嬰兒實驗室及醫師才能施作,目前全台有超過70家的認證試管嬰兒中心。治療方案相當多變,須隨不同個案的狀況做調整。一般標準作法是用藥物刺激卵巢產生卵泡,待卵泡成熟後施行取卵手術(通常需麻醉)將卵子取出體外,將卵子於實驗室培養皿中授精,再安排時間將授精後的好的胚胎植入子宮腔中。治療成本最高,成功率也是三種治療方式中最高的(20-60%),但仍受到女性年齡的先天因素影響,年齡愈高懷孕率愈低。更多試管嬰兒資訊可以參考『試管嬰兒治療』

寫到這裡大家可能已經發現,年齡這個影響的因素很重要。愈年輕接受治療,所需要的治療方式可能較簡單,成本較低,就可以達到懷孕的目的。隨年齡增長,30-35歲的女性單純使用誘導排卵懷孕成功率較低,就可能需要選擇人工授精治療;而35-38歲以上的女性,即使接受人工授精治療成功率可能仍不理想,就可能需要試管嬰兒治療,所需花費的成本也較高。所以還是提醒大家:生育要趁早啊!

延伸閱讀:『生育要趁早-年齡與不孕症及高危險妊娠!』

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2018年7月4日 星期三

[助孕] 準備懷孕囉, 先做些自我檢查吧!(基礎體溫篇)

基礎體溫
基礎體溫的變化常被拿來當作一個是否有排卵的檢驗,但其實有很多的眉眉角角,魔鬼藏在細節裡,今天我們就要來澄清一下這些細節!

1. 目前偵測排卵的方式,以準確度來排名:第一名是追蹤一系列的超音波,觀察卵泡生長變大到破開排卵,但這個得到醫療院所才能做。第二名排卵試紙,不過需要頻繁的使用排卵試紙,而且試紙仍舊可能出現偽陰性或偽陽性的情況。第三名是觀察子宮頸的分泌物口水結晶的變化,第四名才是基礎體溫的檢測,準確度在有些醫學研究甚至低到20-30% (但也有醫學統計準確度可以到達七成,也就是說準確度並不穩定)。

2. 準確度排名這麼後面還要討論它?實在是因為這個做法的可近性還是挺高的,所以許多醫護人員仍舊會推薦使用!

3. 體溫會上升的原因主要是排卵後形成的黃體所分泌的黃體素,循環到腦部會改變體溫中樞的基礎體溫(下圖)。但這個溫度的變化通常僅在0.5-1度F,也就是0.3-0.5度C之間,也因此需要特別在36-37度C附近特別調正過的體溫計才偵測得到這樣的維繫變化,所以坊間才會有賣專門用來量基礎體溫的體溫計。
基礎體溫_原理
4. 部分女性即使有排卵有黃體產生,基礎體溫仍舊沒有典型的兩段式的變化,也就無法用基礎體溫來判斷該週期是否有排卵。另外基礎體溫也容易受到測量時間、測量工具、女性身體狀況(如是否飲酒、服用藥物)等影響而無法準確測量,都導致了基礎體溫的不準確性。

5. 基礎體溫較常用來當作後行指標,也就是用來觀察該週期是否有排卵,而不用來「預測何時排卵」,主要是用來預測的方式準確度太低!硬要預測還是可以的:在排卵日之前基礎體溫會達到一個相對的低點,理論上這個體溫低點就是要行房的日子!

6. 那到底「預測排卵」用甚麼方法比較好?如果是在家裡自行檢測的話,還是比較推薦觀察陰道口或子宮頸分泌物的變化,或是使用排卵試紙囉!

7. 如果只是想知道「有沒有排卵」呢?那基礎體溫量一量也是可以的!

延伸閱讀:準備懷孕囉, 先做些自我檢查吧!(問卷篇)
延伸閱讀:增加自然懷孕率?勤做功課是關鍵!

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2018年7月3日 星期二

[助孕] 準備懷孕囉, 先做些自我檢查吧!(問卷篇)


備孕中的女性, 除了和先生認真努力做功課很重要以外, 可以試著回答下面的十個問題, 看看自己是不是帶有難孕的危險因子. 如果有的話, 可能要審慎評估是否要找生殖科的醫師諮詢喔!

Q1. 今年幾歲?
A. <35歲 — 很好, 妳很有概念, 把握了女性懷孕最有利的時間, 就是在35歲以前, 接著看Q2吧!
B. 35-39歲 — 也很棒, 雖然自然懷孕的機會開始下降, 但還是有很高的機會成功懷孕, 接著看Q3吧!
C. >40歲 — 就人生來說妳正進入最美麗的年紀, 但就準備懷孕來說, 時間不站在妳這邊, 根據美國婦產科醫學會的建議, 40歲的女性一旦想準備懷孕, 應該直接找生殖科的醫師諮詢如何加快懷孕的腳步! 趕快完成自我檢查, 把這些問題帶去跟生殖科的醫師討論吧! 接著看Q5吧!

Q2. 是否有和先生認真做功課, 在排卵期或排卵日認真行房, 持續超過一年?
A. 有 — 很好, 認真想懷孕的動力十足, 接著看Q4吧!
B. 沒有 — 想要懷孕需要在對的時間勤做功課, 如何算時間可以參考這裡:『增加自然懷孕率』. 如果是因為工作或月經不規則, 沒辦法算到排卵日的時候行房, 建議直接找生殖科的醫師諮詢幫忙算時間囉! 接著看Q5吧!

Q3. 是否有和先生認真做功課, 在排卵期或排卵日認真行房, 持續超過六個月?
A. 有 — 很好, 認真想懷孕的動力十足, 接著看Q4吧!
B. 沒有 — 想要懷孕需要在對的時間勤做功課, 如何算時間可以參考這裡:『增加自然懷孕率』. 如果是因為工作或月經不規則, 沒辦法算到排卵日的時候行房, 建議直接找生殖科的醫師諮詢幫忙算時間囉! 接著看Q5吧!

Q4. 雖然有認真一段時間, 但仍舊沒懷孕, 已經符合不孕症的診斷, 該要認真考慮做一些不孕的相關檢查了! 在去檢查前, 可以把Q5-Q10的問題整理一下, 這些也是生殖科醫師會想知道的資訊喔!

Q5. 月經是否規則(每次月經來的間隔都相隔28左右, 前後相差不超過3天)?
A. 是 — 很好, 妳有很高的機會有正常的排卵, 接著看Q6吧!
B. 否 — 月經不規則常常代表沒有正常的排卵, 排卵不規則是造成不孕的常見原因之一, 應該要找生殖科醫師檢查看看不排卵的原因, 對症下藥! 接著看Q6吧!

Q6. 是否有痛經的問題?
A. 否 — 很棒, 接著看Q7吧!
B. 是 — 造成痛經原因很多, 而這些原因常常也會同時造成不孕, 例如子宮內膜異位症! 應該要找生殖科醫師檢查看看痛經的原因, 對症下藥! 接著看Q7吧!

Q7. 經血量是否有愈來愈多, 或愈來愈少的情形?
A. 否 — 很健康! 接著看Q8吧!
B. 是 — 經血量的多少與子宮內膜的生長和子宮是否有病灶有關, 不論變多或變少都不是好的徵象, 應該要找生殖科醫師檢查看看了! 接著看Q8吧!

Q8. 算一下妳的身體質量指標(BMI), 算法: 體重(kg)除以身高的平方(m^2), 是否落在20-24之間?
A. 是 — 很棒! 身材超標準! 接著看Q9吧!
B. 否 — 體重太輕或太重可能與內分泌失調有關, 而體重過輕或過重都會降低懷孕的機會, 應該要找生殖科醫師檢查看看內分泌荷爾蒙的狀況! 繼續看Q9吧!

Q9. 是否有任何下列的病史多囊性卵巢症候群、子宮內膜異位症、甲狀腺疾病、糖尿病、骨盆腔發炎、自體免疫性疾病或其他內科疾病、腹部或子宮卵巢手術史 (包括卵巢囊腫、闌尾炎、子宮外孕、剖腹產、人工流產等)
A. 否 — 很讚! 接著看Q10吧!
B. 是 — 這些疾患都可能造成不孕, 影響所及則視疾病的嚴重程度以及是否影響子宮卵巢功能而定. 如果有這些狀況, 又正在備孕而未果, 應該要找生殖科醫師檢查看看囉! 接著看Q10吧!

Q10. 在生活經驗部分, 是否有抽菸或接觸二手菸, 是否過去有較多性伴侶, 是否有喝酒或喝咖啡的習慣?
A. 否 — 就快完成了! 接著看『總結』吧!
B. 是 — 上述這些狀況「可能」與不孕有關, 尤其抽菸, 其他在醫學上還沒有定論, 但仍須小心! 接著看『總結』吧!

『總結』
自我檢測的目的是多了解自己的身體狀況, 如果上述的問題有疑慮的話, 還是建議尋求專業醫療的協助. 除了上述問卷式的檢查, 一些自我檢測工具例如基礎體溫或排卵試紙, 日後也會詳加討論! 目前大部分不孕的相關檢查都是健保有給付的, 檢查起來也沒有想像中恐怖, 而且一些孕前或婚前諮詢也都涵蓋了備孕的檢查, 多多了解也才知道下一步該怎麼計畫比較好喔!

延伸閱讀:『肚皮沒動靜怎麼辦?我該做檢查嗎?』
延伸閱讀:『變動中的不孕症成因』

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2018年7月2日 星期一

[助孕] 肚皮沒動靜怎麼辦?我該做檢查嗎?

夫妻認真的準備懷孕「一段時間」後,肚皮仍然沒有動靜,常會讓人有些焦慮,開始思考是不是要到醫療院所考慮做「不孕」的檢查,然後同時也會開始擔心被貼上「不孕」的標籤,覺得接踵而來的就是一連串辛苦的檢查甚至治療。

這些焦慮勢必存在,只能靠多了解正確的觀念,了解自己需要的到底是「再試一下」還是「找找問題」,來減低焦慮的產生!本文的主題就是要提醒大家,甚麼時候是該求助於醫療專業的時機!

一般所謂的難孕或不孕,是指夫妻雙方在「規則行房且沒有避孕」的狀況下持續「一段時間」,仍然沒有懷孕,就可能有難孕的問題。「規則行房」是必要條件,人類無法無性生殖,有些遠距夫妻一年見沒幾次面,在一起的機會少,要懷孕自然不易。那這邊的規則,究竟要多規則?一般是指每週兩次的行房(間隔不超過七天),才算是規則!

那「一段時間」是指多久?這個就要視女性的年齡而定。未滿35歲的女性如果規則行房持續「一年」未懷孕,應該要考慮做檢查(下圖) !主要是因為正常夫婦在這樣的狀態下,80-90%的夫婦會在一年內成功懷孕,而未能在一年內懷孕的夫妻,就有較高的機會有造成不孕的因素存在!而35歲以上的女性,如果規則行房持續「半年」未懷孕,因為隨年齡增長成功懷孕的機會愈不利,應該要考慮做檢查!美國婦產科醫學會更建議,40歲以上的女性一旦有想要懷孕的念頭,應該考慮馬上做檢查、同時積極嘗試懷孕,才有較高的機會抱得孩兒歸!
檢查其實也沒有想像中恐怖,主要是查查看有沒有可以矯正的不利因素,而且很多檢查項目是健保有給付的!檢查主要分兩大類,一類是結構相關的檢查,一類是功能相關的檢查(下圖),在生殖醫學科醫師的檢查下,也許就能找到可以調整的部分,增加成功懷孕的機會!


另一方面除了檢查以外,生殖科醫師的諮詢也很重要,網路上流傳了不少錯誤的觀念,以訛傳訛,有時候反而耽誤了適合懷孕的黃金時間。經過醫師解釋跟諮詢每個月最有機會懷孕的排卵日(或排卵期),也可以加快成功懷孕的時間呢!

延伸閱讀:『增加自然懷孕率?勤做功課是關鍵!』
延伸閱讀:『準備懷孕囉, 先做些自我檢查吧!』

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2018年4月13日 星期五

[助孕] 助孕營養品系列之二:維生素B群和葉酸.


目前在所有的助孕相關的營養品中,可以說科學證據力比較完整且一致的,大概就是葉酸(其實就是維生素B9)和維生素B群(其實是B12)!

相關的文獻其實不少,在這裡舉一個比較近期的來自丹麥的大型研究為例,學者從2007年2011年,追蹤了住在丹麥的3895位備孕中的女性,使用綜合維他命及葉酸以及後續懷孕的狀況,結果發現,有使用葉酸(包括單純補充葉酸或者是補充含葉酸的綜合維他命)的女性比沒有使用的女性每個月懷孕的機會多了15%!(如下圖) 尤其在月經週期不規則的女性,這個差異尤其顯著。而這個發現也和過去大多的研究相符,認為葉酸對於排卵不規則的女性可能有幫助排卵正常化的效果。

不光是在自然懷孕的部分,對於受不孕症所擾的女性,如果接受生殖醫學的治療,在治療的期間如果有補充葉酸,臨床懷孕率及活產率都較高!這個發現源自於一個美國哈佛大學公衛學院的研究(如下圖),研究針對準備接受試管嬰兒治療的不孕症女性分析受試者食物中的葉酸含量以及額外補充的葉酸的量,結果發現食物中攝取葉酸含量較多的女性成功活產的機會較高,而額外補充葉酸的女性也就較高的懷孕率及活產率。不僅如此,研究還分析了其他維生素和鐵質可能帶來的影響,其中只有維生素B12的攝取有顯著影響懷孕率,而B1、B2、B3、B6和鐵的攝取在研究中看起來跟活產率就沒有顯著的相關。


另外這個研究也提供給我們一個大概的概念,就是葉酸每天應該補充多少量。在過去的其他研究中,一般認為每天額外補充400-800微克以上的葉酸對於懷孕有所助益;在這個哈佛的研究則顯示甚至補充到一天1200微克都還會有一點點額外的好處,也值得我們參考。

葉酸另外一個重要的角色,是在早期懷孕的時候提供胎兒神經管(包括腦部和脊隨)成長的原料,也因此備孕中的婦女我們本來就會建議要補充葉酸,持續補充的狀況下可以避免在很早期懷孕沒甚麼特別不舒服的時候,胚胎就有足夠的葉酸可以使用,而不是等到發現懷孕一兩個月的時候才開始用,這時候可能會錯過需要大量葉酸的黃金期。

結論:備孕中的女性,補充葉酸(或含葉酸的綜合維他命)可以增加自然懷孕的機會。對於受到難孕症困擾的女性,接受生殖醫學治療期間若有補充葉酸,可以提高成功活產的機會!補充的劑量自400-1200微克不等,我個人的建議理想劑量是每天800-1200微克。

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2018年4月7日 星期六

[助孕] 反覆流產,檢查流產組織的染色體可以找到90%的流產原因!?


今年四月,在生殖醫學界的重要期刊Human Reproduction,由美國的學者發表了一篇標題很令人振奮的論文,中文翻譯差不多的意思是:『反覆流產的病因篩查加上流產組織的染色體晶片檢查可以為90%的患者找到流產原因』!?(下圖一) 這個標題很振奮人心,因為過去在反覆流產的夫妻即使經過檢查也有約一半的夫妻最後找不到原因,這個標題這樣下,感覺是找到了解釋的原因了。細讀全文才發現,找到流產原因,不等於找到『反覆』流產的原因!



先前討論過反覆流產的病因,也稍微提到了一些查找原因的方式,可以參考這裡:『反覆流產』。前情提要一下,目前對於的反覆流產的原因,透過各種檢查,包括自體免疫疾病篩查、夫妻雙方染色體檢查、子宮結構的檢查、體內其他荷爾蒙系統檢查包括男性素的檢查、甚至一些感染或凝血功能異常的檢查等,大概可以在50%的反覆流產患者中找到可治療的病因,從而避免進一步的流產。但也就是說,目前仍有約一半的反覆性流產的患者最後找不到可治療的原因,因此活在再次流產的恐懼中,不論對治療醫師或受影響的夫妻都相當困擾。

這個研究論文,就是針對反覆性流產患者,除了做上段所述的標準檢查以外,也對研究所收集的100對反覆性流產的夫妻的『流產組織』進行『染色體晶片檢查』,簡單來說就是檢查流產組織的染色體是否正常的意思。結果發現,100對夫妻中,45對夫妻藉由反覆流產檢查發現異常,而剩下55對沒找到流產原因的夫妻經過染色體晶片檢查,竟然有九成(50/55)的流產組織染色體是異常的。也就是說,沒找到原因的不用氣餒,因為有九成的機會是該次的流產因為卵子分裂或受精過程所發生的隨機錯誤,導致了胚胎的染色體異常,從而造成流產。而理論上來說這種狀況,可能不會再發(隨年齡而異,可以參考這裡)。(如下圖二)


隨機發生的胚胎染色體異常來解釋流產其實很常見,這也表示這些夫妻並非是特殊疾患造成的反覆流產,而只是運氣不好罷了!當然這跟作者所選的研究族群有關,平均年紀35.7歲,單純因為胚胎染色體隨機的錯誤而出現流產狀況的機會本來就較高。

這個研究還是提供了我們不錯的資訊,就是依循著美國生殖醫學會2012年的建議(可以參考這裡)來做檢查,確實應該是把能查的都查了!剩下的找不到原因的,可能只是運氣不好XD,或是其他較少見目前無標準治療的狀況(例如免疫失調)。

結論:對於反覆性流產,有很多可以檢查的項目,大概可以在一半的發生反覆流產的夫妻找到可能的病因。剩下的找不到病因的患者,可能只是運氣不好遇到染色體異常的胚胎,或是其他少見的因素(例如子宮腔免疫失調),而只能接受一些免疫調節的治療(例如黃體素)。流產組織的染色體檢查結果可能可以解釋流產的發生,不過既然這個研究都告訴你比例很高了,那這樣還做是不做,就是個人的選擇了。

PS.其實本文的作者寫這篇論文的目的,是藉由這樣的發現來論證說我們應該對所有反覆流產患者的流產組織施做染色體晶片檢查,然後如果晶片正常的話再去做整套的反覆性流產病因篩查就好(如下圖)。我個人是覺得這麼做還是有疑慮,因為在作者自己所提出的數據中,即使流產組織染色體異常,夫妻仍然有25%的機會有其他可能造成反覆性流產的病因,如果流產組織異常就不對夫妻做篩檢,就會漏掉這四分之一的人,下次懷孕還是會出現流產的問題就是了。我想這也是其中一個這樣的檢查流程尚未被普遍認同的原因之一。

2018年4月2日 星期一

[助孕] 助孕營養品系列之一:維生素D.


維生素D大家最熟知的大概就是跟鈣質的吸收應用有關,但目前在生殖醫學科,我們已經不僅是把它當作維生素,而是當作一個與生殖系統作用相關的荷爾蒙來看待,主要是由於基礎研究顯示,維生素D會進入到細胞核中,調控基因表現與蛋白質的產生,這樣的行為如同荷爾蒙,所以目前會有這樣的認知。

維生素D的功用實在太多,不只在生殖醫學科,包括乳房外科,內科(尤其腎臟科),產科,小兒科...等都發現維生素D在人體作用廣泛,相關的研究也實在太多,網路上資料也很多,一個篇幅全部討論勢必會失焦,所以本文就只會著重講維生素D在生殖醫學方面的重要性。維生素D在男性和女性生殖功能都有相當的影響(如上圖)。目前主流的觀念主要認為維生素D在男性與精蟲的品質有關,在女性則與胚胎的成功著床荷爾蒙的調節分泌有關


很重要的觀念是,目前普遍認為維生素D的缺乏會影響人工生殖治療的成功率!去年(2017)的10月發表在Human Reproduction期刊(一個在生殖醫學研究領域的重要期刊)的一個統合研究(如上圖),收集並分析了多篇過去發表在醫學文獻中探討維生素D與人工生殖/試管嬰兒治療成功率相關性的論文,所得出的結論是:缺乏維生素D的患者接受人工生殖治療的成功率較低,而對缺乏維生素D的患者補充之則可能提高人工生殖治療的成功機會

這裡我所能寫的,仍舊只是『可能提高』治療的成功機會。因為過去針對維生素D缺乏的研究,都是以回溯性研究為主,即使經過統合研究分析,仍然沒有辦法得到一個清楚的因果關係。講多了就複雜了,不過總而言之,大部分的科學研究都指出補充是有好處的,在沒有隨機分派試驗能進一步證實或推翻現階段的認知之前,許醫師也只能就現有最佳證據(Best Available Evidence)提出建議,那就是如果低下,應考慮補充!另外提醒一點,就是對於子宮內膜異位的患者,補充使用時要小心,可以跟你的醫師討論看看。

不光是對懷孕成功率有所影響,維生素D的缺乏目前認為也可能與反覆性流產各種妊娠併發症(包括妊娠毒血症、妊娠糖尿病、胎兒生長遲滯、早產、胎兒成骨異常、產後憂鬱症)有關。孕產婦其實也應該適當適時補充維生素D,根據最新版的『國人膳食營養素參考攝取量修訂第七版』(但其實是2011年的建議,已經七年沒翻新了)中的建議,女性懷孕期間可補充每天200 IU的維生素D(D2或D3皆可),而根據國外的婦產科醫學會的建議,每日補充劑量自400-1000 IU不等,可以再跟自己產檢的醫師討論看看。

維生素D的來源傳統上的認知,90%來自於光照,10%來自於食物。然而受到工商業社會大家在室內工作出門常用防曬空汙影響(空氣中的懸浮微粒會阻擋主要刺激皮膚合成維生素D的紫外光B照射到地面的量),都造成來自光照的維生素D嚴重不足,食物中的維生素D再怎麼補也有限。也是因為如此,目前市面上維生素D的補充製劑多如牛毛,大家再選擇上也比較凌亂些,補充的方式盡量跟自己的醫師討論看看吧。

在這個月(2018年04月)的美國婦產科醫學會期刊(AJOG)出了一篇寫得不錯的文獻回顧,探討『飲食和生育力』的關係!裡面也花了近一整頁的篇幅討論『維生素D』與生育力的相關性,結論跟我們上面提到的差不多:

1. 維生素D缺乏的人懷孕機會可能下降!
2. 已經足夠的人補充之後會不會更好, 目前沒有答案。

小結:現在國人普遍都缺乏維生素D,不孕症的夫婦缺乏的比例更高!維生素D的缺乏目前已知與不孕症有關,適當的補充可能增加人工生殖治療的成功率,也可能減少心血管疾病、糖尿病、骨質疏鬆、更年期提早來臨等狀況的發生,值得大家注意!有任何問題,也歡迎大家留言討論喔!

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2017年12月11日 星期一

[助孕] 子宮內膜異位系列之三:子宮內膜異位瘤,該開刀嗎!?


子宮內膜異位(正常本應長在子宮腔內的子宮內膜異位性的跑到子宮外)如果長到了卵巢上形成囊腫,特稱為「子宮內膜異位瘤」或是俗稱「巧克力囊腫」!這種疾病除了跟骨盆腔的子宮內膜症一樣可能導致經痛、週期性或慢性腹痛、腹脹、腰痛等等的症狀,更麻煩的是還可能影響卵巢的功能(如下圖)。子宮內膜異位瘤所釋放的過氧化物、發炎物質會浸潤到鄰近的正常卵巢組織,導致卵巢的纖維化及儲存在卵巢的卵子提早凋亡,使得卵子庫存量下降而影響生育功能,甚至造成早發性停經。不只如此,慢性的發炎反應還會增加卵巢癌發生的機會

治療的選擇分為人工生殖治療、藥物及手術三個大方向,端看患者短中長期的目標。
如果是準備懷孕而有巧克力囊腫的患者,應先抽血檢驗看看卵子的庫存量指標。如果卵子庫存已受影響,根據子宮內膜異位症學會的治療指引,應考慮先接受人工生殖的治療。會有這樣的考量主要是因為卵巢瘤的手術時至今日,不論是傳統或微創(腹腔鏡、達文西手術等),都還是會對卵巢造成一定的影響、導致卵巢功能的損傷!患側卵巢一旦經手術受損,是有可能無法正常產生卵子,懷孕機會就會下降!

相反的,如果沒有懷孕的打算,則可與您的醫師討論藥物、手術或合併治療。所以在治療的選擇上,是否有生育的打算就變成選擇治療模式的一個關鍵。

另外,目前也有專家學者在積極推廣消除子宮內膜異位瘤的另外一種選擇:囊腫抽吸硬化治療(Sclerotherapy)!(如下圖) 在今年的台灣子宮內膜異位症學會的年度學術研討會中,台南奇美醫院的蔡永杰教授(一位我個人非常推崇的醫師教授)也針對這個治療方式進行演講。抽吸加上硬化治療主要是在使巧克力囊腫的細胞凋亡,減少其產生過氧化物或發炎物質而毒害正常卵巢,進而改善卵巢的功能。

作法則是在麻醉下,經超音波引導,將細針穿刺進入巧克力囊腫,將有如液態巧克力狀的內容物抽出後,注入可以使內膜異位細胞凋亡的藥劑。

此一作法目前認為對卵巢功能的影響較手術來得小,因此適合準備懷孕的患者考慮

在今年(2017)七月發表在Fertility & Sterility期刊的一篇系統性回顧文章,就探討了硬化治療在子宮內膜異位瘤的應用,一句話的結論就是:子宮內膜異位瘤的抽吸及硬化治療適用於準備懷孕但內膜異位瘤又造成症狀的患者。有興趣的醫界朋友可以把原文找來看看!


2017年12月1日 星期五

[助孕] 子宮內膜異位系列之二:子宮內膜異位、不孕症與卵巢早衰


不孕症的病因很多,而且隨著人口結構的改變,不同肇因導致的不孕症比例也在改變,近年來,門診愈來愈多的女性不孕的原因與子宮內膜異位有關。
『子宮內膜異位』是指正常長在子宮腔裏面的子宮內膜,因為各種病理學的機轉跑到了子宮以外的地方(通常在骨盆腔或腹腔),並且在該處繼續接受人體荷爾蒙的刺激而繼續產生週期性的變化,甚至是月經出血,只是這種出血就會積在腹腔或骨盆腔內,造成許多不良的影響。

子宮內膜異位的影響是全面性的,只要是存在腹腔或骨盆腔的子宮內膜異位,會藉由病灶本身分泌的一系列發炎反應相關的激素,影響到卵巢輸卵管,以及子宮腔內的環境!這種全面性的影響,就導致了不孕症的發生!

首先對於卵巢,子宮內膜異位的病灶若長在卵巢上、形成瘤狀物,特稱為「子宮內膜異位瘤」或是俗稱「巧克力囊腫」。會稱作巧克力囊腫主要是因為這種瘤的內容物不是一般的分泌物,而是像陳年經血所呈現的巧克力色的黏稠液體(如下圖)。

巧克力囊腫或子宮內膜異位所釋放出來的過氧化物和發炎物質,會造成卵巢本身的纖維化,進一步影響卵巢的血流供應,同時使卵巢所儲存的卵子快速凋亡。卵子及卵泡細胞的健康是正常懷孕很重要的一個因子,同時也是維持女性女性荷爾蒙正常分泌的重要組織,一旦受到影響,不孕症卵巢衰竭接踵而至,甚至進一步使更年期提前來報到!對女性健康影響甚鉅!

子宮內膜異位同時還會對輸卵管及子宮內膜造成影響,內膜異位會造成輸卵管的沾粘、阻塞,也會影響輸卵管抓取卵子的功能。異位的子宮內膜還會分泌細胞激素進一步影響在子宮腔內的正常子宮內膜,使子宮內的環境不利於胚胎的著床!
如此全面性的影響,使得子宮內膜異位成為正常懷孕的大敵。不僅是如此,子宮內膜異位的患者如果懷孕,也比較容易出現懷孕相關的併發症

子宮內膜異位可以藉由手術藥物的治療來緩解疾病,但對於準備要懷孕的女性,這兩種治療都可能導致困難懷孕!首先,手術的治療若影響到卵巢,可能造成卵巢功能進一步的衰退,手術後進一步形成的沾粘,也可能使懷孕變得更困難!

藥物的治療目前都與荷爾蒙的抑制有關,而荷爾蒙一旦受到抑制,也會導致無法懷孕!總之,若有子宮內膜異位症的問題,又想要懷孕的女性,建議儘早與婦產科的生殖內分泌暨不孕症科醫師討論對策,以免疾病惡化而錯失懷孕的機會!

目前對於治療子宮內膜異位所造成的不孕症,各國的治療指引大同小異。由於子宮內膜異位的全面性影響,不建議單純使用排卵藥或計算排卵日。對於輕中度子宮內膜異位症年輕不孕症患者,建議施行人工授精治療;如果是對中重度的子宮內膜異位患者,或是年紀較大的輕重度子宮內膜異位患者,則建議直接考慮接受試管嬰兒的治療,並可在療程中運用冷凍胚胎的技術,用藥物抑制子宮內膜異位的活性,再施行胚胎的植入!關於治療的細節,筆者也會另外再寫一篇來討論目前最新的療程方式!

[助孕] 子宮內膜異位系列之一:經痛與子宮內膜異位


經痛顧名思義指的是與月經相關週期性疼痛,發生率很高,約有超過50%的女性於月經期間可能出現1-2天的疼痛。

經痛大抵上分成兩大類:原發性經痛次發性經痛
原發性經痛指的是,疼痛的原由來自於月經這件事本身,屬於生理現象。相對的,次發性經痛則來自一些特定的疾病所造成月經期間的疼痛,屬於病理現象。子宮內膜異位,就是造成次發性經痛的主要原因!

原發性經痛和次發性經痛,有時候從症狀學上很難百分之百區分開來,但確實兩者有些許不同(如下表)。


不論是哪一種經痛,如果因為疼痛影響到日常生活的作息,就應該到婦產科檢查看看是否可能為次發性經痛。如果是單純的原發性經痛,可以藉由一些行為的改變來達到改善,例如平日的適度運動月經期間的充足睡眠戒菸熱敷以及一些放鬆的技巧,這些都有證據力不一的醫學研究認為可能有些幫助。若行為改變後仍舊疼痛難耐(大部分的女性是如此),就應該考慮藥物治療來改善生活品質。

治療原發性經痛常用的是一種叫做「非類固醇抗發炎藥物(NSAIDs)」,有別於一般的普拿疼,此類藥物除了止痛,還可以減少跟原發性經痛相關的發炎物質產生,因此對於治療經痛的效果特別顯著。這類藥物雖然坊間也買得到,但要小心的是對這類藥物過敏的女性不少,而且有腎臟病或胃潰瘍病史的患者也不適合使用,最好還是由醫師評估後再開立。

除了止痛以外,另外一個減少疼痛的方法則是讓月經不來,或是來的時候量減少些,進而減少與原發性經痛相關的發炎物質的量,常用的方法就是「荷爾蒙用藥」,這類藥物常與避孕藥同成分,使用的方法可以是像避孕藥的週期性使用法,或是延長的連續性使用。

如果是次發性經痛,則要依不同的病因及治療目標來選擇治療模式。常見造成次發性經痛的病因包括子宮內膜異位、子宮肌腺症、子宮肌瘤、慢性骨盆腔發炎等。最常見造成次發性經痛的原因,就是子宮內膜異位症。子宮內膜異位顧名思義就是正常長在子宮腔內的子宮內膜異位性的長到了子宮以外的地方(最常見在骨盆腔或腹腔、如下圖)。


這些異位的子宮內膜,仍舊會受到身體週期性的荷爾蒙變化而增生再剝落,造成經血累積在腹腔或骨盆腔,刺激骨盆腔局部發炎物質的累積、組織纖維化並產生沾黏、促進神經及血管新生造成更厲害的疼痛!

總結,對於原發性的經痛,因為是生理性的,只能在每個週期來的時候盡量舒緩疼痛,讓時間來改善疼痛的狀態。但如果妳的經痛有愈來愈厲害的趨勢,不管是疼痛的強度隨著年紀增長而變強,或是疼痛的時間隨年紀增長反而拉長,或是有合併其他週期性的症狀時,應該要到婦產科檢查看看有沒有同時合併了次發性經痛。及早找出次發性經痛以及造成的病因,才不會讓疾病繼續進展到難以收拾的程度喔!!

2017年11月6日 星期一

[助孕] 剖腹產傷疤與不孕症


剖腹生產後是不是會造成下一胎不容易懷孕,在醫學上一直有諸多討論,大抵上還是認為前胎剖腹產是有可能會增加未來出現不孕症的機會。可能的原因很多,包括剖腹產手術後子宮的受損、沾黏以及新出現的輸卵管阻塞、子宮肌腺症的形成、或是近來愈來愈多討論的「剖腹產疤痕」的影響。當然不能不提的還有最重要的年紀因素:因為剖腹生產後通常恢復期較長,隨著時間過去女性年紀增長,自然受孕的機會本來就會降低。今天要討論的就是『剖腹產疤痕與不孕症的關係』!


剖腹產的施行是在麻醉下,手術經過腹壁進到腹腔及骨盆腔,再將子宮的前壁打開一個洞,讓胎兒可以從這個傷口娩出。大家可以想像胎兒這麼大,子宮上的傷口當然也就不小,也就需要適當的縫合來修補傷口,促進傷口的癒合。但因為子宮前壁是一個有厚度的組織,癒合的狀況如果不理想,就可能出現不平整的『凹窩』(如下圖)。


這種凹窩的出現其實並不少見,過去的文獻報告從兩成到八成不等,平均來說出現的機會高達五成!凹窩的形狀可大可小,有些就像是一條小縫,有的則會像上圖超音波顯現的一大區的空腔, 而這種大區的空腔就可能在裡面積存血水或分泌物, 進一步影響精蟲進入子宮的能力以及精蟲的品質, 更尤甚者可能影響子宮內膜而造成胚胎著床不易, 導致手術後不容易懷孕。

這種凹窩的存在不只會造成不孕,還可能引起月經的異常及不定時的子宮出血,最常見的表現就是月經來了以後一直滴滴答答少量的拖很久

處理的方式主要是做凹窩的整形手術,可以是傳統手術、腹腔鏡、或是子宮內視鏡,端視醫師的判斷及凹窩的特性來決定。根據義大利小規模的文獻報告,在經過子宮鏡的處置後可以有效的提高自然懷孕的機會,同時也會讓因為凹窩而帶來的症狀有所改善!

如果剖腹產後月經拖比較久,又努力了一段時間沒有懷下一胎,應該要小心這個問題,到婦產科檢查看看喔!